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[Firma / Unternehmensbezeichnung oder Vor- und Nachname]
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[PLZ und Ort]
[Land, falls erforderlich]

Vertreten durch:
[Vertretungsberechtigte Person, z. B. Geschäftsführer/in, Inhaber/in oder verantwortliche Person]
[Hinweis: Diese Zeile kann entfernt werden, wenn sie für deine Rechtsform nicht erforderlich ist.]

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Telefon: [Telefonnummer]

E-Mail: [E-Mail-Adresse]

Verbraucherstreitbeilegung / Universalschlichtungsstelle

Wir sind nicht bereit oder verpflichtet, an Streitbeilegungsverfahren vor einer Verbraucherschlichtungsstelle teilzunehmen.